Michael E. Porter ist Professor an der Harvard Business School. Er ist ein führender Experte in Fragen der Wettbewerbsstrategie, der Wettbewerbsfähigkeit und der wirtschaftlichen Entwicklung von Nationen, Staaten und Regionen sowie in der Anwendung von Wettbewerbsprinzipien auf gesellschaftliche Bereiche wie etwa das Gesundheitswesen, den Umweltschutz oder auf unternehmerische Verantwortung (Corporate Responsibility). Er ist der Autor von 18 Büchern und mehr als 125 Artikeln. Erschienen im März 2012, beschäftigt sich sein Buch, Redefining German Health Care („Chancen für das deutsche Gesundheitssystem, Springer-Gabler, 2012), mit dem deutschen Gesundheitssystem. Es hat keinen geringeren Anspruch als „eine neue strategische Perspektive auf das deutsche System anzubieten sowie einen umfassenden Reformentwurf darzulegen“, wie es Porter und Mit-Autor Clemens Guth im Vorwort ausführen.

Wir konnten Michael Porter anlässlich seines Vortrages in der American Academy am 1. März 2012 zu einem Interview sprechen:

Prof. Porter, Ihr Buch „Redefining German Healthcare“ basiert auf dem Prinzip des „value“ oder des „Patientennutzen“. Wie definieren Sie „Patientennutzen“ und was zeichnet nutzenbasierte Systeme im Kern aus?

Das Ziel eines jeden Gesundheitssystems muss maximaler Patientennutzen sein, wobei sich Patientennutzen definiert als die erzielten Behandlungsergebnisse relativ zu den dafür anfallenden Kosten. Auch wenn dies selbstverständlich klingt, sind die nationalen Gesundheitssysteme weltweit nicht auf dieses inhärente Ziel vereint. Vielmehr finden wir in vielen Ländern, inklusive Deutschland die falsche grundlegende Auffassung, dass das Ziel Gesundheitsversorgung und nicht Gesundheit ist. Anders ausgedrückt: im Fokus der Reformen stehen oft der Versicherungsschutz und der Zugang zu medizinischer Versorgung, weniger die erzielten Behandlungsergebnisse.

Ein System, was den Patientennutzen als zentrales Ziel hat, sieht anders aus. Zunächst ist die Leistungserbringung anders organisiert. Heutzutage orientiert sich die Versorgung an einzelnen medizinischen Fachgebieten und deren Angeboten – anstatt an den Bedürfnissen der Patienten. Diese Fragmentierung führt zu unnötig vielen Arztbesuchen, höheren Kosten und uneinheitlicher Qualität. Dies ist insbesondere in Deutschland der Fall. Bessere Ergebnisse, und geringere Kosten, erzielt man wenn die Versorgung in Integrierten Versorgungseinheiten (Integrated Practice Units, IPU) organisiert wird. IPUs sind dedizierte Einrichtungen in denen sich interdisziplinäre Teams auf die Versorgung eines Krankheitsbildes konzentrieren. Darüber hinaus muss die Versorgung entlang der gesamten Behandlungskette integriert werden. Es ist nicht ein einzelner Arztbesuch, eine bestimmte Leistung oder ein Rezept, die den Patientennutzen erzeugen, sondern die Summe all dieser Aktivitäten entlang der gesamten Behandlungskette. Auch muss die Leistungserbringung fokussierter erfolgen. Heutzutage bieten zu viele Anbieter zu viele Leistungen an. Ihnen fehlt die kritische Masse an Patienten pro Krankheitsbild, welche erforderlich ist, um fundiertes Wissen, engagierte Teams und maßgeschneiderte Angebote für integrierte Versorgung zu ermöglichen.

In einem System, dass den Patientennutzen in den Mittelpunkt stellt, ist die systematische Messung von Ergebnissen unabdingbar. Für die Patienten ist es die Ergebnisqualität, die zählt, und weniger die Prozess- oder Strukturqualität. Nur wenn man die Ergebnisse kennt, können Ärzte die Qualität der Leistungserbringung systematisch verbessern und Patienten exzellente Anbieter wählen. Die Nutzen-Gleichung ist jedoch nicht vollständig, wenn man die Kosten der Leistungserbringung nicht berücksichtigt. Um die wahren Kosten der Leistungserbringung nachvollziehen zu können, darf man Kosten nicht mit Preisen verwechseln. Wie wir in unserem Buch erörtern, kann die korrekte Berechnung von Kosten enorm wichtige Einblicke in bessere Einsparungsmöglichkeiten gewähren.

Wenn man die Kosten genauer verstanden hat, kann das Vergütungssystem weiterentwickelt werden. Die Vergütung sollte sich am Ort der Wertschöpfung orientieren und in Form von risiko-basierten, gebündelten Zahlungen erfolgen, die die gesamte Behandlungskette abdecken. Darüber hinaus sollte es episodenpauschalen für chronische Krankheiten und Primär- und Präventivversorgungspauschalen geben. Die heutige Einzelleistungsvergütung führt zu falschen Anreizen. Mit Pauschalen auf Ebene der Krankheitsbilder können arbiträre Budgets schrittweise abgeschafft werden.

Patienten spielen eine aktivere Rolle in einem nutzenbasierten System. Patienten müssen Mitglieder in ihrem eigenen medizinischen Team sein und die Anbieter müssen dies ermöglichen. Patienten üben darüber hinaus erheblichen Einfluss auf die Struktur des Gesundheitswesens aus, indem sie ihre Anbieter und Versicherungsverträge nicht nach Bequemlichkeit, fehlenden Informationen oder minimalen kurzfristigen Kosteneinsparungen auswählen, sondern nach deren wirklichem Mehrwert.

Im Zuge des Wechsels zu einem nutzenbasierten System müssen Krankenkassen zu Gesundheitsmanagement-Organisationen werden und dürfen nicht lediglich Bezahler bleiben. Sie werden zur Gesundheit ihrer Mitglieder beitragen, nicht indem sie die Anbieter auf Mikroebene managen, sondern indem sie ihren Mitgliedern helfen, exzellente Anbieter auszusuchen, indem sie sich in Disease Management Programmen engagieren und indem sie mit Anbietern bei der Ergebnismessung zusammenarbeiten.

Ihr theoretischer Ansatz ist international angelegt - und hat den Anspruch, „to create a template for examining any health care system using value principles“. Was hat sie gerade am deutschen Gesundheitswesen so fasziniert, dass Sie es nicht nur als Beispiel sondern auch als Analyseobjekt Ihres Buches gewählt haben?

Mein Interesse an Deutschland wurde durch eine Fallstudie der Harvard Business School zum Westdeutschen Kopfschmerzzentrum geweckt. Nachdem Redefining Health Care im Jahr 2006 erschien, suchten wir weltweit nach positiven Beispielen. Das Westdeutsche Kopfschmerzzentrum war eines davon. Das Zentrum bietet eine integrierte Versorgung für Patienten mit Kopfschmerzen. Im Gegensatz zu den vorherrschenden fragmentierten und isolierten Anbieterstrukturen verfolgt es einen fachübergreifenden Ansatz für Patienten mit chronischen Kopfschmerzen. Das Team umfasst Neurologen, Psychologen und Therapeuten, alle an einem ausgewiesenen Zentrum, das sich diesen Patienten verschrieben hat. Kernstück ihrer Aktivitäten ist das Messen von Behandlungsergebnissen. Diese Messung wird nicht als Bedrohung, sondern als ein Werkzeug zur Verbesserung der Behandlungsqualität wahrgenommen. Eine Krankenkasse, die mit dem Zentrum zusammenarbeitet, verfolgt hier auch einen ganz anderen Ansatz. Sie ermittelt aktiv, welche ihrer Mitglieder unter Migräne leiden, und verweist sie an das Kopfschmerzzentrum. Während andere Krankenkassen möglicherweise versuchen, Leistungen zu vermeiden, ermutigt diese Kasse solche Patienten, sich am Zentrum behandeln zu lassen. Dies rührt von einem grundsätzlichen Glauben her, dass eine bessere Behandlung zu insgesamt niedrigeren Kosten führen wird. Die Daten bisher bestätigen das.

Je mehr wir uns jedoch mit dem Gesundheitswesen als Ganzes auseinandergesetzt haben, desto klarer wurde es uns, dass das Westdeutsche Kopfschmerzzentrum nicht die Norm darstellt. Obwohl es andere exzellente Anbieter und Anstrengungen seitens bestimmter Krankenkassen gibt, sind viele Teile des deutschen Gesundheitswesens nicht so organisiert. Unser Buch entwickelte sich aus der Frage heraus, warum der Rest von Deutschland nicht ähnlich strukturiert ist.

Mich faszinierte auch eine andere Frage. In einigen Ländern, insbesondere in den USA, wird eine universelle Krankenversicherung als Lösung für die nationalen Krisen im Gesundheitswesen gepriesen. Deutschland hat zwar eine universelle Krankenversicherung, leidet aber trotzdem unter steigenden Kosten, wenn auch dieser Kostenanstieg niedriger als in anderen vergleichbaren Ländern vonstatten geht. Diese Tatsache überzeugte uns, dass weitere Reformen des Versicherungswesens nicht ausreichen werden. Um die Probleme im Gesundheitswesen zu lösen, werden wir die Struktur und Art der Leistungserbringung verbessern müssen.

Sie führen in Ihrem Buch aus, dass das deutsche Gesundheitswesen, obwohl es eine Alleinstellung einnimmt hinsichtlich der Verfügbarkeit medizinischer Versorgung für alle, hinsichtlich universeller Krankenversicherung und freier Wahl zwischen konkurrierenden Krankenkassen und medizinischen Anbietern, dennoch in vielerlei Hinsicht über große Mängel verfügt und äußerst reformbedürftig ist. Was sind aus Ihrer Sicht die Kernprobleme unseres Systems?

Deutschland leidet unter verschiedenen Problemen. Die Probleme, die am meisten öffentlich debattiert werden, betreffen die hohen und steigenden Kosten, von denen die Patienten einen immer höheren Anteil bezahlen müssen. Dreißig weitreichende Reformen in den letzten fünfzehn Jahren konnten dieses Problem nicht lösen. Steigende Kosten, gekoppelt mit einem demographischen Wandel, haben zur abnehmenden finanziellen Nachhaltigkeit des gesetzlichen Krankenversicherungssystems geführt, was eine ernsthafte Bedrohung für das ausgeprägte deutsche Solidarprinzip darstellt. Deutsche Verbraucher sind besorgt. Auf der Anbieterseite gibt es erhebliche Überkapazitäten sowie niedrige Vergütungsniveaus. Während die Krankenkassen behaupten, die hohe Menge an erbrachter medizinischer Leistung würde zu den niedrigen Vergütungsniveaus führen, behaupten die Anbieter, dass sie aufgrund der niedrigen Vergütung die Leistungsmenge erhöhen müssen. Am auffälligsten ist jedoch die Tatsache, dass Deutschland unter uneinheitlicher Qualität leidet. Es gibt zwar hervorragende Anbieter sowie viele hochengagierte und motivierte medizinische Fachkräfte, trotzdem herrscht aber eine große Heterogenität, was die Ergebnisse der Leistungserbringung betrifft. Im internationalen Vergleich ist der Standard trotz hoher Investitionen nur mittelmäßig.

Die Hauptursachen dafür können wie folgt zusammengefasst werden: Das gegenwärtige System ist weder patientenzentriert noch auf die systematische Verbesserung von Outcomes ausgerichtet. Auf verschiedenen Ebenen haben Struktur, Organisation und Leistungsanreize eine nachteilige Wirkung auf den Patientennutzen. Krankenversicherer gehen mit der medizinischen Leistungserbringung wie mit einer Massenware um. Sie konkurrieren miteinander um Kostenkontrolle und Kundenauswahl und vernachlässigen dabei die Behandlungsergebnisse ihrer Versicherten. Darüber hinaus haben private Krankenversicherer Vorteile durch die Risikoselektion. Leistungserbringer sind bemüht, ihr Behandlungsspektrum und ihre Umsätze zu erhöhen und sträuben sich gegen die Messung von Behandlungsergebnissen und Effizienz. Der Gesetzgeber will Kosten umlagern und Beitragserhöhungen minimieren, anstatt den allgemeinen Gesundheitszustand der Bevölkerung zu verbessern, was der einzige Weg wäre, Kosten mittel- und langfristig wirklich zu kontrollieren. Schließlich haben es die Patienten selbst nicht geschafft, sich wirklich um ihre eigene Gesundheit oder medizinische Versorgung zu kümmern. Sie lassen sich in ihrer Wahl häufig durch Bequemlichkeit, fehlende Informationen und kurzsichtige, minimale Kosteneinsparungen beeinflussen.

Ein nutzenbasiertes System würde nach Ihrer Theorie dazu führen, dass sich die Qualität der medizinischen Versorgung erhöht, während die Kosten zugleich reduziert werden. Welche ersten Schritte müssten in Deutschland unternommen werden, um zu einem nutzenbasierten System zu gelangen?

Deutschland muss den Patientennutzen zum zentralen Ziel erklären. Dies muss das Leitprinzip für alle Reformbemühungen sein. Obwohl einige regulatorischen Änderungen notwendig sind, können bereits jetzt viele Aktivitäten gestartet werden. Insgesamt sollte der Fokus auf der medizinischen Leistung und nicht auf der Versicherung liegen.

Anbieter müssen ihre Portfolios analysieren und sich auf ihre Kernkompetenzen konzentrieren. Sie müssen integrierte Versorgungszentren etablieren, indem sie ausgewiesene fachübergreifende Teams zusammenstellen. Diese Teams müssen einen Teamleiter haben, gemeinsamen Behandlungsleitlinien folgen und örtlich zusammensitzen. Die Teams müssen Outcome-Benchmarks für die Krankheitsbilder entwickeln und die Ergebnisse der Behandlung verfolgen. Deutschland verfügt bereits über einige positive Messbemühungen, auf die man bauen könnte. Alle Anstrengungen sollten durch eine nationale Stelle begleitet werden, um Einheitlichkeit und Vergleichbarkeit sicherzustellen. Anbieter sollten sich entlang der gesamten Behandlungskette integrieren; dies kann sich aus formellen Allianzen zwischen ambulanten und stationären Leistungserbringern entwickeln. Die jetzige Gesetzgebung hat erhebliches Potenzial dafür erschlossen.

Eine integrierte Versorgung hat Vorteile für Patienten im Sinne von weniger Arztbesuchen und besserer Behandlungsqualität. Dafür müssen sich deutsche Patienten mehr um ihre eigene Gesundheit und ihre medizinische Versorgung kümmern. Innerhalb eines Systems, welches auf freier Auswahl basiert, haben deutsche Kunden wesentliche Möglichkeiten, den Nutzen für sich zu verbessern, indem sie die richtigen Anbieter und die richtigen Krankenkassen wählen.

Krankenkassen müssen die Umstrukturierung der medizinischen Leistungserbringung unterstützen, indem sie bei der Entwicklung von Outcome-Messungen helfen (hier können die Anstrengungen seitens der AOK als gutes Beispiel dienen), indem sie ihren Kunden helfen, exzellente Anbieter zu wählen, und indem sie ihre Bemühungen in Sachen Disease Management erweitern. Sie müssen umdenken, weg von Kostendämpfung und hin zu Nutzenverbesserung. Der beste Weg, um Kosten zu reduzieren, besteht darin, die Qualität zu erhöhen.

Krankenkassen, Anbieter und Regierung müssen zusammenarbeiten, um die Weiterentwicklung des Vergütungssystems fortzusetzen. Deutschland sollte DRGs für den ambulanten Sektor und für den Reha-Bereich entwickeln. Die Kombination von ambulanten und stationären DRGs würde zu Pauschalen entlang der Behandlungskette führen. Der Vergütungskatalog sollte universell sein und nicht zwischen privat bzw. gesetzlich Versicherten unterscheiden. Gleiche Leistungen sollten den gleichen Erstattungswert haben.

Schließlich sollten gleiche Bedingungen für private und gesetzliche Krankenversicherungen herrschen. Deutschland verfügt über eines der ausgereiftesten Risikopools der Welt. Private Krankenversicherer sollten verpflichtet werden in den Risikopool einzuzahlen. Im Gegenzug sollten die Vergütungssysteme für gesetzlich und privatversicherte Patienten angeglichen werden.

Für Ihr Buch haben Sie mit vielen führenden Experten des deutschen Gesundheitswesens zusammengearbeitet. Prof. Dr. Karl Max Einhäupl, CEO der Charité – Universitätsmedizin Berlin, hat Ihr Buch als „inspiring and a must read for health care managers“ bezeichnet. Gibt es Pläne dazu, die Kooperation über das Buch hinaus fortzusetzen?

Auf jeden Fall. Wir wollen das Thema „value-based health care“ auf die Tagesordnung von Anbietern, Krankenkassen sowie der Regierung setzen. Deutschland hat bereits einiges geleistet und hat das Potenzial, ein führendes Land sowie ein Vorbild für Gesundheitssysteme auf der ganzen Welt zu sein. Wir wollen unser wissenschaftliches Engagement in Deutschland weiterführen und möchten mit verschiedenen innovativen Institutionen zusammenarbeiten - mit dem Ziel, ihre Bemühungen zu unterstützen und gleichzeitig von ihnen zu lernen. Ich denke ihre Mitglieder bei HealthCapital sollten die Führungsrolle übernehmen!